1 手术治疗
手术治疗基本原则尽可能彻底切除肿瘤, 以最小的创伤获取最大的疗效。胶质瘤的复发70%～90%靠近手术切缘, 提示更广泛的切除可能使预期复发时间延迟而治愈的可能性也越大, 局部治疗也可能推迟胶质瘤的复发而延长生存期。因而改进手术切除程度的技术显得尤为重要。
1.1 神经导航技术
把现代神经影像学, 立体定向技术以及显微神镜外科技术通过高性能计算机结合起来能精确定位颅内病灶并动态跟踪靶点, 在胶质瘤手术中突出的作用是有助于全切影像学显示的病灶, 对胶质瘤手术治疗具有独特优势: 1) 利用影像学资料, 提前标定肿瘤边界, 便于术中实施等体积切除。2) 定位准确,手术创伤校3) 避免损失周围神经结构。( 4) 动态示踪, 随时观察肿瘤切除的程度。Wirtz 等对52 例胶质母细胞瘤行神经导航手术全切率达31%, 明显高于常规手术( 19%) , 术后平均生存期延长, 指出了神经导航在不延迟手术时间的前提下, 能明显提高恶性胶质瘤的治疗效果。然而胶质瘤由于生长方式、恶性程度等生物学特性多样、结构影像学(CT, MRI) 常不能全面、准确地评估肿瘤, 正电子发射断层扫描PET- CT 有效结合结构影像学和功能影像学的优点, 在胶质瘤术前评价方面有独特的优势。
1.2 荧光引导下手术
5- 氨基乙酰丙酸在术前给药, 它作为亚铁血红素的前体能被胶质瘤细胞摄取, 转化为原卟啉IX,并在手术纤维镜下经适当照明发出荧光指导手术切除范围, 该技术在一定程度上显示更大范围的切除,对改善预后有帮助。
2 术中辅助治疗
术中辅助治疗的目的在于杀死手术切缘周围残留的肿瘤细胞, 从而扩大实际切缘而不引起功能缺失。
2.1 基因治疗
HSV- tk 基因治疗是最常用的方法。单纯疱疹病毒(HSV) 产生的脱氧胸腺嘧啶激酶能将更昔洛韦代谢为细胞毒性的核苷酸, 致分裂中的细胞凋亡。术中将病毒广泛浸润注射到切缘感染肿瘤细胞, 再使用更昔洛韦杀灭瘤细胞。Pulkkanen 等进行了目前唯一的Ⅲ期试验, 显示无生存优势。Immonen 等以转染效率更高的腺病毒转染瘤细胞进行Ⅱ期临床试验, 显示对于可行手术治疗的原发和复发胶质瘤患者能有效延长生存时间, 但两年生存率与历史对照无明显差异, 有待进一步研究。尽管病毒载体转染瘤细胞效率较高, 但它的安全隐患限制了其进一步临床使用。目前较常用的则是非病毒载体, 包括质粒,脂质体等载体携带的瘤腔局部给药方法, 尽管与前一种方法相比在安全上有其优势, 但局部给药造成的局限性仍然在一定程度上限制了其临床应用。
2.2 光动力学治疗
术前12～36h 静脉注射能优先被肿瘤细胞摄取的光敏物质, 如5- 氨基乙酰丙酸、光卟啉等。术中瘤床经适当波长的光照射后被瘤细胞摄取的药物激活产生大量氧自由基, 促使瘤细胞凋亡, 也有术中瘤腔放置光导纤维术后多次照射的技术, 效果较单次照射好。Ⅲ期随机对照试验显示光动力学治疗技术的效果仍有争议。
2.3 间质内放疗
术中放射源被植入瘤床递送高剂量射线到达可能残留有肿瘤细胞的切缘, 且对远隔组织影响较校
2.4 间质内化疗
以生物分解型多聚化合物PC- SA 为载体的卡莫司汀缓释膜剂在术中被植入瘤床, 2～3 周内持续释放高浓度亚硝酸氮芥。Westphal 等对240 例行首次手术的胶质瘤患者进行试验, 显示趋向于8周的生存时间的改善( P=0.08) 。美国FDA 将此资料重新检验, 并与后续资料汇总, 得出P 值=0.02。但该技术也会增加术后脑脊液漏和激素治疗无效的脑肿胀的风险, 目前该治疗技术暂不足以被推荐作为常规临床应用。
3 术后放射治疗
术后放疗对提高胶质瘤特别是恶性胶质瘤的治疗效果、防止肿瘤复发的作用也是不容置疑的。遗憾的是大量临床试验并未证明全脑放疗能降低胶质母细胞瘤复发的风险。近年来三维适形/调强技术的应用, 以及新的放射设备如诺力刀(Novalis) 、赛勃刀(Cyber knife) 和质子束( proton beam therapy) 的研发和临床应用是否会提高胶质瘤的疗效尚无定论。
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